PSA per lo screening del tumore della prostata: linee guida a confronto

La disponibilità negli ultimi 35 anni di un test semplice e di facile esecuzione come il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA) ha indotto i medici ad utilizzarlo nei pazienti per lo screening del cancro della prostata (CP), ma le evidenze sono controverse, così come le linee guida. Il medico e in particolare il medico di famiglia ha probabilmente sperimentato come è facile, in soggetti maschi al di sopra dei 50 anni, prescrivere tra gli altri esami il PSA, ma poi non facile decidere per medico e paziente che cosa fare di fronte ad un PSA alterato.

Il cancro della prostata rappresenta una delle principali cause di morte per malattie oncologiche tra gli uomini dei paesi sviluppati. Si stima che nel 2019, negli Stati Uniti, si verificheranno circa 174.650 nuovi casi e 31.620 decessi correlati CP, seconda causa di morte per neoplasia negli uomini, dopo il cancro del polmone e, nel maschio rappresenta il 20% di tutti i tumori e il 10% dei decessi correlati al cancro. (1)

Ad oggi le prove sullo screening del PSA sono ancora insufficienti nel dimostrare in modo incontrovertibile che sia in grado di ridurre la mortalità specifica per CP.

I sostenitori spesso basano le loro opinioni sullo studio europeo randomizzato di screening per il cancro alla prostata (ERSPC) , che suggerisce come lo screening riduca di almeno il 9% il rischio a lungo termine di mortalità specifica per CP. (2) Inoltre evidenze osservazionali indicano una riduzione della malattia avanzata e una riduzione della mortalità per CP, attribuibili all’introduzione dello screening del PSA. Tra il 1993 e il 2016, i tassi di mortalità per CP sono diminuiti del 51%; tuttavia la tendenza sembra essersi stabilizzata. (3)

Gli oppositori dello screening del PSA evidenziano il decorso naturale indolente del cancro alla prostata, citando revisioni sistematiche che hanno riportato un impatto scarso o nullo dello screening del PSA sulla mortalità generale e del cancro alla prostata. Gli oppositori suggeriscono inoltre che i danni e l’onere derivanti da sovra-diagnosi e sovra-trattamento che comportano inutili biopsie della prostata e alterazioni delle funzioni urinarie, sessuali e intestinali come effetti collaterali della chirurgia o della radioterapia superano i benefici incerti e modesti. (3)

Anche lo studio randomizzato CAP (4) non ha recentemente dimostrato differenze di mortalità per CP in soggetti sottoposti a screening del PSA senza una precedente diagnosi di neoplasia specifica, dopo un follow-up mediano di 10 anni, ma esclusivamente un aumento nel rilevamento dei casi a basso rischio. Risultati che non supportano l’uso del test del PSA singolo per lo screening basato sulla popolazione.

Le linee guida attuali sul test del PSA forniscono ai medici raccomandazioni non univoche.

La Canadian Task Force on Preventive Health Care raccomanda di evitare lo screening del PSA per uomini di età compresa tra 55 e 69 anni.

La Task Force dei Servizi Preventivi degli Stati Uniti ha recentemente modificato le raccomandazioni per affermare che “la decisione circa la possibilità di sottoporsi a screening per CP dovrebbe essere individuale”, senza schierarsi chiaramente a favore o contro lo screening: in precedenza raccomandava di evitare lo screening.

Le linee guida del National Cancer Center Network (NCCN) raccomandano l’avvio dello screening del PSA all’età di 45 anni.

Le linee guida dall’American Urological Association (AUA ) e l’Associazione Europea di Urologia (EAU raccomandano una discussione sullo screening del PSA con i pazienti.

Questo scenario ha indotto il MAGIC group, panel di esperti per la creazione di linee guida affidabili, sintesi di prove e aiuti decisionali, e il British Medical Journal a produrre una revisione sistematica aggiornata per orientare la decisione sullo screening con PSA nella pratica clinica che si può riassumere nei seguenti punti: (5)