Carcinoma del pancreas

Meno del 20% dei pazienti con diagnosi di neoplasia del pancreas risulta candidabile a un intervento chirurgico radicale con intento curativo (1). Laddove indicato, è fortemente raccomandato che l’intervento sia effettuato in centri ad alto/altissimo volume (2).

Nei pazienti con adenocarcinoma del pancreas candidati a chirurgia radicale e con elevati livelli plasmatici di CA19.9, la laparoscopia diagnostica può essere presa in considerazione allo scopo di migliorare la stadiazione preoperatoria (1).

In pazienti con adenocarcinoma del pancreas operato, in buone condizioni cliniche (ECOG PS 0-1) ed età <70 anni, la chemioterapia adiuvante con tre farmaci, secondo schema FOLFIRINOX per 6 mesi, rappresenta un’opzione terapeutica percorribile. In alternativa, un regime a base di gemcitabina/capecitabina o la sola gemcitabina rappresenta un’ulteriore possibilità di trattamento (2).

In caso di resezione sub-ottimale, è consigliata l’associazione di radiochemioterapia adiuvante con regimi a base di fluoropirimidine o gemcitabina (2).

Nella malattia localmente avanzata è indicato un approccio chemioterapico o chemioradioterapico neoadiuvante, seguito da chirurgia per i casi che raggiungono l’operabilità (1).

Nella malattia metastatica il farmaco di riferimento per lungo tempo è stata la gemcitabina, con una sopravvivenza mediana di circa 6 mesi: è proprio con questo farmaco, che rappresenta un trattamento valido per i pazienti non suscettibili di più farmaci in associazione, che sono stati confrontati altri regimi chemioterapici di combinazione (1).

Sia l’associazione nab-paclitaxel-gemcitabina che la tripletta FOLFIRINOX si sono dimostrate superiori rispetto alla monoterapia con gemcitabina in termini di risposte obiettive, sopravvivenza libera da progressione e sopravvivenza globale (1).

In Italia circa il 9% dei pazienti di età inferiore a 74 anni con diagnosi di neoplasia pancreatica presenta una mutazione dei geni BRCA 1 e 2 e può giovarsi, come mantenimento, del trattamento con il PARP inibitore olaparib, dopo aver ottenuto un controllo della malattia con un regime a base di platino in prima linea (1,3, 4).

All’interno dello studio di fase III POLO, pazienti con mutazione germinale di BRCA 1 o 2 sono stati randomizzati a ricevere olaparib come terapia di mantenimento o placebo dopo risposta o stabilità a prima linea di terapia a base di platino. Il tempo mediano alla progressione è risultato significativamente aumentato nei pazienti trattati con PARP inibitore (7.4 vs 3.8 mesi) (4).

Le attuali raccomandazioni suggeriscono l’esecuzione del test per la ricerca di varianti patogenetiche germinali di BRCA in tutti i pazienti con adenocarcinoma pancreatico metastatico, distinguendo i pazienti in 2 categorie: 1) quelli in cui sia ipotizzabile un trattamento a base di derivati del platino, per garantire l’opportunità di effettuare eventualmente un trattamento di mantenimento con olaparib; 2) tutti gli altri, non candidati a terapia con derivati del platino, in cui rimane l’indicazione ad effettuare il test BRCA germinale per la diagnosi di predisposizione ereditaria. Nel primo sottogruppo di pazienti, poiché il test viene effettuato a scopo predittivo di efficacia alla terapia antitumorale con olaparib, i tempi di refertazione dovrebbero essere adeguati alla necessità clinica di programmare la migliore strategia terapeutica (5).

Olaparib è stato approvato dall’EMA nel mese di settembre 2020, ad oggi non è ancora prescrivibile a carico del Sistema Sanitario Nazionale, ma può essere richiesto all’interno di un programma di uso nominale (1).